醫保辦發 [2019] 17號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

為創新監管方式，提升監管效能，加快建設基金監管長效機制，按照《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）要求，經各�。▍^、市）醫保部門推薦并經國家醫保局組織遴選，現將國家醫保局基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點（以下簡稱“兩試點一示范”）名單和工作方案印發給你們。各地醫保部門要切實加強組織領導，結合實際，按照工作方案開展有關工作，積極推動形成可推廣、可復制的醫�；�金監管先進經驗。國家醫保局將采取多種形式加強督促指導，總結交流經驗做法并適時推廣。

附件1：國家醫療保障局基金監管“兩試點一示范”地區名單

附件2：醫療保障基金監管“兩試點一示范”工作方案

國家醫療保障局辦公室

2019年5月21日

附件1：

附件2：

醫�；�金監管“兩試點一示范”工作方案

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，以及《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）要求，扎實推進基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點建設（以下簡稱“兩試點一示范”）工作，制定本方案。

一、總體要求

（一）目標任務

利用2年時間，試點（示范點）地區監管方式創新、信用體系建設、智能監控工作取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫療保障基金監管工作取得新突破。

（二）基本原則

一是上下聯動。建立“兩試點一示范”工作協調機制，明確國家、試點（示范點）省份和試點(示范點)地區職責，統籌抓好落實。

二是多方參與。加強與相關部門的協同配合，多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點（示范點）工作。

三是加強考核。建立健全試點（示范點）地區績效考核評價指標體系，結合基金監管實際績效科學開展考核評價。

二、工作內容

（一）基金監管方式創新試點

試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是引入社會力量參與監管。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，充分發揮專業技術支持作用，建立健全數據篩查、財務審計、病歷審核等合作機制，實現基金監管關口前移、高效、精準。

二是構建部門聯動監管機制。加強與衛生健康、公安、市場監管、藥監等部門協作，進一步健全統一部署、聯合檢查、案件通報、案件移交、聯合懲戒等工作機制；建立健全聯合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機制，規范工作流程；統籌推進基金監管重大行動開展、重大案件查處等工作，實現基金監管全鏈條無縫銜接。

三是其他創新監管方式。由各試點地區結合實際自行探索。

（二）基金監管信用體系建設試點

試點地區可側重以下一個或幾個方面進行試點。

一是建立基金監管信用評價指標體系。探索基金監管信用體系建設路徑，重點探索基金監管信用體系建設相關標準、規范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容。

二是建立定點醫藥機構動態管理機制。建立健全定點醫藥機構分級管理制度和醫保醫師、醫保藥師積分管理制度等，探索建立定點醫藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協議、規范合理使用醫�；�金、績效考核等情況，作為對定點醫藥機構、醫保醫師、醫保藥師考核評價的重要依據，將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協議管理等工作相關聯。

三是推進行業自律。鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會開展行業規范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業規范和自我約束。

四是推進聯合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。

（三）醫保智能監控示范點

示范點地區可側重以下一個或幾個方面推進工作。

一是提升智能監控功能。針對欺詐騙保行為新特點，完善醫藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善不同規則庫，比如診療規范類、醫保政策類、就診真實性類等，提高智能監控的覆蓋面和精準度。

二是豐富智能監測維度。在開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點的地區和開展基于大數據的病種分值付費的地區，運用智能監控系統，加強對臨床行為的過程監控，豐富大數據分析比較維度，提升監控效果；推廣視頻監控、人臉識別等新技術應用，開展藥品進銷存適時管理，完善醫�；�金風控體系。

三是建立省級集中監控系統�；�于全國醫療保障信息系統建設試點工作，探索在省級集中模式下統一開展智能監控工作，不斷提升監控效能。

三、責任分工

（一）國家醫療保障局。確定試點（示范點）地區，統籌協調相關資源，組織成立技術指導專家組，加強技術指導和資金支持。協調管理試點（示范點）工作中的重大事宜，組織試點（示范點）地區交流學習，總體把握試點（示范點）工作進度，定期檢視評價試點（示范點）進展，總結試點（示范點）經驗及成效。

（二）試點示范點省份。組織本�。▍^、市）試點（示范點）工作的實施，按季度向國家醫保局匯報工作進展，協調解決試點（示范點）地區工作推進中的問題和困難，做好交流宣傳工作等。

（三）試點示范點地區。在當地黨委或政府領導下，成立多部門參與的試點（示范點）工作領導小組，結合本地區實際情況，制訂試點（示范點）工作實施方案，定期報告工作進展和成效，及時研究解決試點（示范點）中的問題和困難，扎實推進試點（示范點）工作。

（四）技術指導專家組。根據國家醫保局統一要求，開展對試點（示范點）地區工作的跟蹤指導、技術支持和考核評估。

四、總體進度安排

工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結評估4個階段。

（一）試點啟動（2019年5月—6月）

國家醫保局確定“兩試點一示范”地區名單，印發工作通知，制定工作方案。試點（示范點）地區在省級醫保局指導下，結合本地實際制訂具體實施方案，并于6月14日前報國家醫保局備案。

（二）試點實施（2019年6月—2021年5月）

試點（示范點）地區按實施方案，開展試點（示范點）工作，及時報告工作進展、成效和問題。

（三）中期評估（2020年5月—6月）

國家醫保局組織開展對試點（示范點）地區工作的督導調研、經驗交流、參觀考察，促進試點（示范點）地區互學互助，引導先進，督促落后，視情況組織擴大試點（示范點）建設工作。

（四）總結評估（2021年5月—6月）

國家醫保局組織開展對試點（示范點）工作情況的總體評估，總結提煉先進做法和成熟經驗，并加以推廣運用。

五、保障措施

（一）加強能力建設。各級醫保部門要高度重視，明確目標任務，建立完善工作機制，爭取各方支持，保障工作深入持續開展。

（二）加強督導調度。試點（示范點）地區醫療保障部門要嚴格按照實施方案推動工作落實。省級醫療保障部門要加強對試點（示范點）工作的調度和評估，及時發現問題并協調解決。國家醫保局將適時組織開展集中調研，定期通報交流試點（示范點）工作進展情況。

（三）加強考核評價。國家醫保局以建立健全試點（示范點）組織領導機制合跨部門、跨行業、跨機構協同工作機制、監管體系完善程度、線索查辦效率、定點醫藥機構查處情況等為重點，定期開展考核評價，推動試點（示范點）工作出實招、見實效。