10月25日上午，我在復旦大學醫學博士聯盟講壇上做了個演講，談到了新媒體對于醫學、醫療事業進步的作用�，F場聽眾反應良好，結束時的互動環節，復旦的學子們問了幾個很好的問題，其中有一個問題是：醫改改了又改，啥時候才能改到位？

　　這真是一個好問題！因為我國醫療制度的缺陷，已經成了阻礙我國醫療業發展、我國醫學發展的重大問題。在當前的醫療產業鏈中，從上游的醫療器械廠家、藥企，到醫院、到醫生、到患者，甚至某種程度包括政府在內，都對現在的狀況不滿意。

　　正因為不滿意，所以醫改最近30年已經做了三輪，其中力度最大的＂新醫改＂迄今已經進行了5年了。但是問題解決了嗎？恐怕大家都有公論。

　　為什么醫改總是不靠譜？

　　我認為，這是因為我國醫改，缺乏一個清晰的醫改戰略、路線圖、時間表，也沒有有效的績效評估機制。比如新醫改目標是＂強基層＂，結果基層蓋了很多樓房、買了不少設備，但卻出現醫生積極性下降、消極怠工，病人紛紛涌入上級醫院的結果。如此改革目標和改革結果嚴重背離，卻并沒有人負責，甚至官方的說法是要＂進一步鞏固基層醫改的成果＂。

　　我們為什么沒有制定出清晰的醫改戰略和路線圖、行動計劃呢？這本質上是因為政府缺乏推進徹底醫療改革的決心。要看到當前我國政府支出中，用于醫療的總費用占稅收比例很低，中央政府這些年加大了醫療支出，但總體來說，我國醫療支出占GDP的比例仍然偏低，而這些投入中，來自政府的支出比例也不高。

　　既然政府關于國民保健的支出不高，而且各級領導都能享受到公費醫療等更高保障水平、更高質量的醫療服務，對普通民眾的醫療困難，又怎么會有切身體會呢？因此掌權的官員們并無內在動力去推進徹底的醫改。

　　另外從外在的壓力來說，解決醫療問題受益的是普通民眾、甚至是弱勢群體，而在我國的政治體制中，民眾沒有給官員施加壓力的制度通路。

　　內缺動力、外缺壓力，此輪新醫改的理由其實是＂改善福利、刺激消費、拉動經濟＂。所以改革從剛開始，就沒有辦法制定出徹底的＂戰略和路線圖＂，而只有戰術性目標。

　　醫改的轉折點到了嗎？

　　因為醫改只有政府才能推動，而政府即沒有內在動力、又沒有加速醫改的外在壓力，這就注定了，我國的醫改可能會反復，推進的速度也不可能很快。

　　但是醫改會不會加速呢？我個人認為，還是可以謹慎樂觀的。因為目前我國經濟增速下滑，已經進入到了＂后工業化時代＂，服務產業以其解決就業、促進經濟發展的作用，肯定會被政府重視起來。

　　中國未來30年老齡化加速，這是重大的負擔，但同時也是解決就業問題、促進醫療業發展的契機。從實用的解決就業、促動經濟發展角度來看，政府肯定會把加速醫療產業發展當做重要的選項。

　　本輪新醫改，其內在的動機，主要是＂改善福利、刺激消費＂，近兩年，政府則進一步把促動醫療業發展、拉動經濟當做了主要的刺激經濟的動力。有些城市一下就規劃了多個醫療產業園區，一下子要上馬數十個高端醫院。

　　官員們不想徹底醫改，但卻希望有好的經濟發展，這就注定了，目前糾結的局面。去年國發20號文件上把發展醫療業的訴求從＂政府主導、市場補充＂變成了＂政府引導、市場配置＂的新提法。

　　發展經濟成了醫改的新動力，這看起來比較奇怪，但卻是當前醫改進一步推進的邏輯。在這種新邏輯下，政府一方面希望開放高端醫療市場，放入社會資本，以期拉動經濟；在另一方面則希望降低改革的風險、或盡量推遲徹底的醫改時間表，保持公立醫院為主的市場結構，控制在國民保健上的投入--畢竟在國民保健系統上的投入，并不能提供給官員們直接的回報（官員們還是希望在亭臺樓館、鐵公基上投資）。

　　這種首鼠兩端的心態，恐怕并不能得到想要的結果--如果不徹底的推進醫療的開放和市場化，那些希望＂促動高端醫療＂拉動經濟的想法，根本就是＂很傻很天真＂。

　　我國的社會資本辦醫難以良性發展、市場結構的畸形無法矯正，問題不出在衛計委、發改委、人保部等任何一個部門，當前我國醫療市場出現結構倒掛、市場壟斷等種種問題，是由一系列的政策和治理結構導致的。

　　蔡江南教授總結說：醫療市場的壟斷結構是由＂準入、規劃、編制、評級、科研、定價、醫保＂等＂七種武器＂導致的。其中醫療規劃、審批制、評級是衛計委負責的，編制、醫保是人保部門負責的，定價是發改委負責的--總之現在醫療市場的問題，不可能指望一個部門解決掉，但九龍治水顯然也解決不了醫療的問題，而只能讓各部門在踢皮球中把問題繼續保持下去。

　�。⑵叻N武器＂不除，醫療市場就是塊鹽堿地，必然會導致市場結構畸形、也導致新進入的醫療機構只能做商業醫保、超級富豪，或者學習莆田系的做法--因為除了這些方法，很難通過規范的運作，獲得生存和發展的機會。

　　在這樣的政策現狀中，很顯然，徹底推進醫改的動力只有發展經濟，除此之外，并無其他動力和壓力，可想而知，醫改的轉折點遠未到來。

　　醫改的春天何時到來？

　　奇銳正是看到了上述的問題，所以才大膽斷言，我國的醫改會是一個＂漸進＂的過程。09年開始的新醫改就充分證明了這一點--沒有戰略性的規劃、沒有路線圖、沒有時間表，而只有一個模模糊糊、體現了各利益相關方訴求的指導意見。

　　因為醫改已經到了深水區，需要調節各方利益，增量改革的空間并不大，所以這種程度的醫改設計，必然是＂前進三步，后退兩步＂，甚至會出現＂前進一步、后退兩步＂、出現改革目標和改革結果背離的荒唐情況。

　　展望未來醫改，由于在可預見的將來，并不能看到推動政府徹底醫改的新動力和新壓力，所以醫改很可能會在技術派的改良中，稍稍加速，但仍然是＂按下葫蘆浮起瓢＂，在各方利益較量下，遵循＂修修補補--稍加改善或惡化--繼續修修補補＂這種模式。

　　所以在回答復旦學子的提問中，我明確表達了：我國的醫改不會像大家預期的那樣樂觀，不會很快改革到理想狀態。

　　但市場確實是更加開放了，由于高端醫療市場的出現，好消息是，針對高消費能力人群的市場出現了，這對于部分醫生護士，確實是提供了更多的選擇和更好的發展空間。這種高端市場、公立醫院并存的市場結構，很可能會像我國的＂城鄉兩元制＂一樣，逐步形成，并長期存在下去。

　　什么時候改革才能加速？

　　理論上說：當維持一個制度的成本高于改革它的成本時，改革的時機就成熟了。但光這個還不夠，因為官僚們會天然地去維持舊制度，即使維持一個糟糕的系統，成本很高，但只要政府還有足夠多的費用維持它，就沒有人傾向于改革。

　　因此徹底的醫改，依賴于重大危機的出現--比如醫保費用入不敷出、或其他原因導致醫療系統崩潰--正如三明醫改是由于醫保費用出現大量赤字，才在政府強控制的思維推進的（這種模式的未來，還需要冷靜觀察）。

　　由于這些因素三五年內還看不到，而且即使是出現了＂三明＂的醫保經費問題，政府仍有類似于＂三明醫改＂的騰挪空間，因此通過徹底的醫改，形成＂醫療市場開放、醫護自由執業、機構公平競爭、市場配置資源＂的局面，恐怕并不會在短期出現。

　　昨天上午，我在回答復旦學子的提問時是這樣說的：＂也許用10-20年才能改到相對良好的狀況＂--但這個相對良好的狀況是怎樣的，今天仍無人能預見。

　　會不會出現奇跡，由于領導人的個人雄心壯志和臨機決斷，而推動一場惠及眾生的徹底的改革？我只能說，彩票大獎確實有，但把希望放在這上面就太不靠譜了！