◇上下聯動，促進優質醫療資源下沉

◇改革醫保支付方式，撬動并引導醫院發展從治已病到治未病轉變，進一步規范醫生診療行為

福建省三明市再次以“榜樣”的姿態，站到聚光燈下——近日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗的通知》，要求充分發揮典型經驗對全局改革的示范、突破、帶動作用，推動醫改向縱深發展。

自2012年三明市在全國率先啟動醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革，推動公立醫院回歸公益性，三明醫改一直備受關注。

據《瞭望》新聞周刊了解，醫改7年來，三明從一開始的治混亂、堵浪費，到后來建章程、立制度，再到如今治未病、大健康，已經走過三個階段。三明醫改何以始終屹立潮頭？

打破壁壘，推進分級診療

三明醫改的經驗之一，在于上下聯動促進優質醫療資源下沉。

2018年以來，三明打破體制壁壘，以建設緊密型醫共體為抓手，將鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心整合為縣級總醫院的分院，讓縣域內縣、鄉、村三級資源共享發揮出最大效益，著力構建全民健康新型分級診療制度。

在突破橫向壁壘上，三明在縣域內組建原縣醫院和縣中醫院合并而成的總醫院。沙縣總醫院院長謝顯金告訴記者：“這不是簡單的1+1=2，而是通過合并實現共贏，增強縣域醫療水平�！薄　≈x顯金解釋說，此前縣醫院和中醫院都設有婦產科，但縣醫院的婦產科忙得團團轉，中醫院的婦產科卻閑得發慌，總醫院成立后，在兩個院區分設產科和婦科，通過人員科學調配和學科建設，不僅增強了科室實力，并且隨著就診量提升，醫護人員技術水平和薪酬也都有所提高。

在縱向上通過管辦分離，由縣醫院管理鄉鎮衛生院和村衛生室，打破了過去縣域內條塊分割、各自為政、惡性競爭的局面。時任三明市衛健委主任蔡金明評論說，這樣一來，“一縣范圍內的公立醫療機構成為一個共同體，勁往一處使，也為分級診療的實現創造了良好條件�！�

沙縣高橋鎮新橋村有900多人，一度因為原來的村醫離開變成“空白村”，居民看病體檢很不方便。一年多前，42歲的盧仁昌接手新橋村衛生所，并兼顧周邊4個山村近2000人的隨訪、日常慢性病管理。盧仁昌說：“鄉村人員一體化管理后，我就從鎮上的衛生院來到這里，村民終于實現了小病不出村。每天為家鄉人服務，老鄉認我，我感到工作很有價值�！�

不少基層醫務工作者表示，理順體制、突破資源壁壘后，無論是上下級醫院間人員流動、技術培訓，還是信息平臺的建立、分級診療的推進，都容易多了�！巴瑯拥氖中g和門診，越往基層在薪酬體系中評價越高，以此激勵醫療資源下沉。去年，我們這里收入最高的醫生達到15萬元，分院醫生收入甚至比總院還高，大大激發了基層醫護人員的積極性�！睂�樂縣總醫院萬安分院院長肖克團說。

記者采訪了解到，有了醫共體后，三明各縣加快推進并已基本完成大健康數據網絡平臺建設。將樂縣總醫院公共衛生科負責人吳健貞介紹說，目前全縣15萬常住居民中，近14萬已建立居民健康檔案，在縣域內任何一家醫療機構，醫生都可以看到所有的健康檔案或診療記錄，所有數據也實現了互認，為醫患雙方都帶來極大方便�！叭绻�基層醫護人員對居民慢性病管理不及時，將會直接影響他的績效收入，以此倒逼醫生的積極性�！眳墙∝懻f。

通過綜合施策，三明形成了深化醫改的強大推動力和體制保障力。與改革前的2011年相比，城鎮職工醫�；�金實現由虧損轉為結余，資金使用效益明顯提升，醫院藥品耗材、檢查化驗、醫療服務收入占比由60：22：18變為33：25：42。

組合發力，提升醫患獲得感

三明醫改的經驗之二，在于改革完善醫�；�金管理。三明在2017年率先試點按病種付費改革的基礎上，于2018年打出醫保支付方式改革的組合拳，撬動并引導醫院發展從治已病到治未病轉變，醫生診療行為更加規范，醫患雙方的獲得感雙雙提升。

三明一方面實行醫保打包支付改革，助推醫護人員向大健康管理轉變。三明二級以上公立醫院一改過去根據醫療服務量撥付醫保資金的做法，在每年初就確定各縣總醫院的醫保包干總額，明確健康促進經費可從醫療機構的成本中列支，進而建立了一套醫生不看病、不開藥，通過加強疾病預防和疾病控制也能獲得績效工資的機制，引導醫療服務思路轉變。將樂縣多個衛生院負責人告訴記者，如今不少醫護人員僅從事公共衛生服務年收入就有8萬～10萬元，極大調動了醫護人員的積極性。

另一方面，三明推進完善按病種付費改革，讓群眾明明白白看病。三明市醫保局局長徐志鑾表示，如今不管是干部職工還是普通百姓，只要在全市二級以上公立醫院，都能享受同種疾病、同樣治療、相同價格、相同質量的待遇。去年，扣除特殊病例后，三明全市二級以上醫院出院病例中按病種付費結算的達62.88%，節約醫療費1280多萬元。

三明市醫保中心副主任陳秀娟說，診斷清楚規范，患者治療方案和治療費用確切，醫保跟進支付和監管，這樣可有效避免醫院將病人“分解住院”的沖動，杜絕醫療浪費。2018年，三明22家公立醫院住院人次增長明顯趨緩。

與此同時，據徐志鑾介紹，三明還利用結余的醫保資金創新性開展健康扶貧，有效防止因病返貧。2018年，三明建檔立卡貧困戶人口就診11.9萬人次，醫療總費用1.51億元，其中醫保政策范疇內費用1.34億元，醫保目錄內醫療費用報銷比例達94.04%，有效緩解了因病返貧的現象。

記者調研發現，三明二級以上公立醫院都開設了特殊病種便民門診，為常見、多發的6個病種的慢性病患者不僅免費提供39個品規的基本藥物，還對慢性病患者主動普查并加強隨訪，確保早干預、早治療，讓老百姓少得病、晚得病。沙縣夏茂鎮71歲的村民吳秀蘭患有多種慢性病。她說：“現在我的家庭醫生一兩周就會上門查訪一次，很多藥品都是免費的，這兩年我的慢性病基本控制住了，家里人都很高興�！�

補齊短板，推進全民健康

三明基層醫務人員普遍反映，推進全民健康的過程中，人才已經成為最大的制約短板。

對于縣、鄉醫院而言，醫療專業技術人員難招、留不住、職稱低、人員結構不合理等問題長期存在，醫院長期面臨臨床醫生“荒”的問題。不少人口小縣的醫院已經多年招不到福建醫科大學畢業生；在村醫方面，隊伍老化、人員斷層等問題較為突出，特別是因為條件差、待遇低、養老保障尚未建立等原因，導致村醫隊伍人員補充困難。

三明市副市長張元明說，針對人才短板，三明已嘗試通過與三明醫學科技職業學院協作定向培養鄉村醫生的方式，逐步補充“新鮮血液”。記者在沙縣采訪發現，第一批30名定向培養的鄉村醫生已到基層衛生機構工作，這些村醫中不乏“90后”，未來，三明還將不斷完善落實鄉村醫生養老保障政策，穩定隊伍，筑牢村級“網底”。

此外，基層醫院反映，雖然目前三明縣域內已完成大數據健康平臺建設，但省級健康數據平臺尚未打通，基礎健康數據和檢查數據基本無法互認，導致患者出了縣域到省里看病，不少基礎檢查都得重做。他們建議，國家和省級加快推進醫療數據平臺的融合，盡快讓患者得到更加全面優質的健康服務。

原標題：瞭望丨三明醫改再探新路

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