甲硝唑、替硝唑、奧硝唑是常見的硝基咪唑類抗菌藥物，即一類對于寄生蟲、革蘭氏陽性和陰性厭氧菌具有顯著廣譜活性的抗菌藥物。這3個藥，僅1字之差，卻傻傻地分不清楚，到底有什么異同點呢？本期《實話石說》將為您介紹3類藥物的“進化史”、作用機制及適應癥。

硝基咪唑類抗菌藥物的“進化史”最早可追溯到19世紀50年代初，人們首次從鏈霉菌的粗提取物中分離得到了氮霉素（Azomycin），并被證明對滴蟲病有效。研究人員受此啟發開發了很多衍生物，偶然發現了5-硝基咪唑藥物，即甲硝唑，它顯示出了強大的藥效。事實上，1962年被偶爾發現的甲硝唑并不僅僅局限于治療滴蟲病，當時一名感染陰道毛滴蟲合并潰瘍性牙齦炎的患者用了該藥后神奇般的痊愈了，人們對于甲硝唑刮目相看。1966年，甲硝唑又被用于治療阿米巴痢疾引起的溶組織內阿米巴原蟲。到了70年代，甲硝唑的治療范圍進一步被擴大到了賈第鞭毛蟲等。事實上，甲硝唑對革蘭氏陽性和陰性厭氧菌都表現出了廣譜活性，并作為治療胃潰瘍的幽門螺桿菌（HP）聯合療法的一部分。90年代中期，甲硝唑還顯示出對無氧、非復制的結核分枝桿菌具有抗結核的活性。

而替硝唑為第二代的硝基咪唑類藥物，奧硝唑為第三代。替硝唑、奧硝唑同甲硝唑一樣有著相似的抗菌譜，但抗菌活性更強。

硝基咪唑是需要對硝基進行生物活化才能發揮抗菌作用的前藥。雖然硝基才是至關重要的抗菌活性之源，但咪唑取代基的變化則會導致抗菌活性和藥代動力學性質的改變。理論上，硝基咪唑類藥物通過被動擴散進入細胞，硝基被還原成活性自由基，并與DNA或蛋白質等細胞成分發生反應，這些有毒的自由基可以抑制DNA合成，并通過氧化引起DNA損傷，導致DNA降解和細胞死亡。

甲硝唑、替硝唑、奧硝唑的適應證相似，可用于陰道滴蟲病、賈第鞭毛蟲、阿米巴病、厭氧菌感染（如敗血癥、牙周感染、婦科感染、心內膜炎等）、幽門螺旋桿菌感染等疾病的治療。甲硝唑還可用于艱難梭狀芽胞桿菌引起的抗菌藥物相關腸炎，而替硝唑與奧硝唑則無此適應證。

甲硝唑、替硝唑、奧硝唑均可用于陰道滴蟲病的治療，指南推薦使用甲硝唑與替硝唑作為一線藥物。與甲硝唑相比，替硝唑有著更強的抗滴蟲效力，其最小致死濃度更低，不良反應也低，患者耐受性更好，治愈率更高。Meta分析表明，短療程治療時，甲硝唑的失敗率與不良反應發生率均要高于替硝唑，因而當甲硝唑治療無效或者患者無法耐受時，可考慮使用替硝唑。雖然替硝唑可用于治療耐甲硝唑的滴蟲病，但交叉耐藥性是一個大問題，應予重視。此外，有研究表明奧硝唑的效果更佳。

硝基咪唑對原生動物有很強的活性，為賈第蟲病、阿米巴病和滴蟲陰道炎提供了一線治療。賈第鞭毛蟲病是一種小腸感染，表現為亞急性腹瀉、吸收不良和體重減輕，硝基咪唑是主要的治療藥物，甲硝唑、替硝唑、奧硝唑均可用于賈第鞭毛蟲病的治療。甲硝唑一般為250mg每日2～3次給藥，而替硝唑則為2g，單劑量給藥。在治療的有效性上替硝唑要優于甲硝唑，不良反應也更少。奧硝唑的有效性還要高于替硝唑。

20世紀60年代中期，人們認識到甲硝唑的殺蟲特性，并將其用作治療阿米巴病的藥物，目前，甲硝唑、替硝唑和奧硝唑是治療阿米巴病的推薦藥物。2019年的《Cochrane數據庫評論》也指出，替硝唑可能比甲硝唑更有效，不良反應更少。

在厭氧菌引起的牙周炎治療上，奧硝唑、替硝唑和甲硝唑均有顯著的效果。奧硝唑、替硝唑的起效時間快于甲硝唑，不良反應也少于甲硝唑，但體內代謝時間要長于甲硝唑。

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